Aspectos clínicos del Ictus. La hemiplejia y su rehabilitación.

El ictus es la causa más común de incapacidad neurológica en la población adulta y responsable de un 25% de muertes en países desarrollados y causa de incapacidad en los ancianos. De las personas que sufren un ictus, 1/3 fallecerá, 1/3 vivirá con grave discapacidad y 1/3 se recuperará de manera satisfactoria.

La palabra ictus es sinónimo de ACV, que ya definimos en otro post como accidente cerebrovascular y establecimos los principios básicos de esta enfermedad, sus causas y su importancia.

Recordemos la importancia del cerebro, como el centro coordinador de todas las actividades de nuestro organismo, que precisa de un constante aporte de oxígeno y glucosa, y que cualquier interrupción de este flujo sanguíneo, bien por hemorragia o bien por trombo o embolia, podría suponer lesiones irreparables de diferente gravedad, según la extensión de la lesión.

Algunas de esas secuelas eran los problemas para la emisión del lenguaje, problemas para deglutir (disfagia), alteraciones motoras, y de todas ellas, la más importante y frecuente la hemiplejia.

El rasgo característico de la hemiplejia es la pérdida de movimiento voluntario con alteración del tono muscular y la sensibilidad en toda la extensión de uno de los lados del cuerpo. Es importante recordar que no se trata sólo de una pérdida de la movilidad voluntaria, sino también de los patrones normales de movimiento, con alteración del tono muscular, de la sensibilidad y la aparición de reacciones anormales estereotipadas.

En el cuidado de este tipo de pacientes es muy importante la integración de los cuidados de enfermería y la familia, un trabajo conjunto que sirva para llevar a cabo las adaptaciones necesarias en la casa, que le enseñe las posiciones adecuadas en la cama y en el sillón que previene la aparición de úlceras por presión tanto al paciente como a la familia. Se le enseña como hacer transferencias, como realizar un aseo correcto, tratando de implicar a la persona enferma en la medida de lo posible.

Aunque todos los cuidados son  importantes, sin lugar a duda en la fisioterapia recaerá el grueso del proceso rehabilitador, de ella dependerá en gran medida el éxito y la disminución de las secuelas. El tratamiento debe comenzar inmediatamente tras el establecimiento del cuadro, y en los primeros momentos se puede realizar 2 o 3 veces al día aunque sean 10 minutos.

Existen diferentes enfoques terapéuticos a la hora de enfrentarse a una hemiplejia, existe el método Kabat, Bobath, Brunstromm, cada uno con sus principios básicos, persiguiendo los mismos fines pero de diferente forma. En resumen lo que se pretende es disminuir el número de secuelas mediante las movilizaciones de todas las articulaciones, su estiramiento que evite rigideces y contracturas.

Tratar los síndromes dolorosos como el del hombro tan frecuente. Mejorar el equilibrio y la coordinación. Equilibrar la musculatura tanto de agonistas-antagonistas como respecto al lado contrario.

Dependiendo del estado en el que se encuentre inicialmente el paciente así será el tratamiento, puesto que no es lo mismo sufrir una hemorragia masiva que determina una parálisis total de media cuerpo, que un pequeño trombo que provoca un AIT (accidente isquémico transitorio) con leves secuelas.

Si partimos de un paciente gravemente afectado, lo normal es iniciar el tratamiento en la cama. En la cama se puede trabajar la movilidad del brazo, de la escápula, se puede fortalecer los abdominales, se puede ayudar del brazo sano para trabajar subida y bajada de brazos, entrecruzando los dedos y se puede trabajar el equilib rio de la pelvis, tratando de levantar los glúteos de la cama.

Tan pronto como la persona sea capaz de mantener la posición de sentado, sentaremos a la persona en el borde de la cama, aunque su nivel de consciencia no sea el óptimo, aquí trabajaremos el equilibrio.

Si la persona no mantiene el equilibrio, el trabajo inicial consiste en desequilibrar a la persona para tratar de estimular las reacciones de equilibrio, solicitaremos desequilibrios en todos los ángulos posibles.

Cuando la persona ya sea capaz de mantener la postura, se insistirá en que lo haga de manera adecuada, sin compensaciones, sin posiciones erróneas y cuando se consiga, se trabajará la movilización de brazos y piernas en la línea media, para que el paciente integre cual es la mitad exacta de su cuerpo y vuelva a distinguir los dos hemicuerpos.

Una vez se ha conseguido superar esta fase, la siguiente etapa es el paso de sedestación (sentado) a bipedestación (de pie). Se darán refuerzos en aquellos puntos donde se aprecia mayor inestabilidad, plantar el pie en el suelo, bloquear rodilla en extensión, elevar pelvis y dar el paso.

Se insistirá en el momento del paso, la carga de peso sobre la pierna afectada, cuidado en este momento, puesto que el pie apoyará en el suelo y hará el gesto de adelantar la pierna afecta, pero si los cuádriceps no son suficientemente potentes, aflojará y puede irse al suelo, hay que asegurarse de estar preparados para este paso, o de dar el apoyo en los sitios exactos.

Una vez se domina el control del tronco, de los brazos, tenemos unas piernas fuertes que sostienen el cuerpo y hay un equilibrio suficiente, se tratará de perfeccionar el resultado final, mediante ejercicios de subir y bajar escalones, de caminar hacia atrás, de hacer giros, de provocar desequilibrios en bipedestación.

Se ha tratado de resumir en muy pocos pasos un tratamiento que en realidad requiere de mucha práctica, de muchos conocimientos, que precisa de mucha fineza e imaginación por parte del terapeuta, pero un poco sirve de ejemplo básico de lo que se puede esperar del proceso rehabilitador.

Agradecimientos a Manual Cash de neurología para fisioterapeutas, de donde proceden las imágenes y de donde se ha apoyado este texto