La efectividad de la detección de demencia en los pacientes asintomáticos es todavía muy controvertida. Sin embargo, para los sujetos con alto riesgo de demencia (individuos >80 años) o para los que informan de deterioro en la memoria, se recomienda la detección con una herramienta estandarizada y validada.
PRUEBAS DE DETECCIÓN
- Examen del estado Mini-Mental: El examen del estado mini-mental (MMSE, en inglés) es una herramienta de 30 puntos que prueba la orientación, la memoria inmediata, la retrógrada, la concentración o el cálculo, lenguaje, dominios visoespaciales. Sin embargo, el MMSE es una prueba cultural y lingüísticamente influenciada, por lo que deben hacerse ajustes para la edad y el nivel de educación. Cuando se ajustan los resultados para la edad y educación, el MMSE tiene una elevada sensibilidad y especificidad para detectar demencia (entre 82 y 99%). Debido a que se aplica verbalmente y se pide a los pacientes escribir y dibujar, los deterioros auditivos, visuales u otros físicos pueden hacer menos válidos los resultados. Un enfermo con deterioro cognitivo temprano puede tener resultados dentro de límites normales para la edad y educación, sin embargo si la prueba se repite cada 6 o 12 meses, el MMSE puede detectar disminución cognitiva. En pacientes con Alzheimer se estima que el resultado disminuye en 3 puntos por año, en tanto que aquellos con DCL disminuye 1 punto por año. En pacientes con un envejecimiento normal, la prueba no debe mostrar resultados significativos de un año para otro. Como pauta general, los resultados por encima de 26 puntos, son normales, de 24 a 26 pueden indicar DCL y un resultado <24 es compatible con demencia.
- Prueba de dibujo de un reloj y memoria de tres temas: se han hecho intentos para crear herramientas breves, enfocadas a la revisión, que consuman menos tiempo que el MMSE. Dos pruebas que se usan comúnmente son la Prueba de dibujo de un reloj (PDR) y de memoria de 3 temas. En la PDR, se le pide al paciente dibujar una carátula de reloj con las manecillas en determinada hora. Algunas PDR están disponibles, cada una con un sistema diferente de resultados. Está demostrado que el uso conjunto de PDR y la memoria de tres temas, incluso para examinadores inexpertos, tiene unos resultados de 80% de acierto, sobre todo en aquellos casos en los que ambas pruebas son normales, sirven para descartar con casi total fiabilidad que no existe demencia. Además se muestra muy útil en aquellas personas con nivel cultural bajo que no son capaces de responder al MMSE.
- Escala de deterioro global (GDS):
- GDS-1, ausencia de alteración cognitiva (Miniexamen cognoscitivo -MEC- de Lobo entre 30 y 35 puntos). Se corresponde con el individuo normal:
- Ausencia de quejas subjetivas.
- Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica.
- GDS-2, disminución cognitiva muy leve. (MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos). Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad.
- Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:
a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares.
b) Olvido de nombres previamente bien conocidos.
- No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico.
- No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales.
- Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología.
- GDS-3, defecto cognitivo leve. (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos). Se corresponde con el deterioro cognitivo leve:Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas:
a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar.
b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre.
c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres.
d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material.
e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que ha conocido.
f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor.
g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración.
- Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva.
- Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes.
- La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente.
- Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada.
- GDS-4, defecto cognitivo moderado. (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio leve:
- Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes:
a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes.
b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personal.
c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietes.
d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc.
Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes:
a) Orientación en tiempo y persona.
b) Reconocimiento de personas y caras familiares.
c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares.
- Incapacidad para realizar tareas complejas.
- La negación es el mecanismo de defensa dominante.
- Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes.
- GDS-5, defecto cognitivo moderado-grave. (MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderado:
- El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia.
- No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc.
- Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc.) o en lugar.
- Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos.
- Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros.
- Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e hijos.
- No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los vestidos adecuados.
▪ GDS-6, defecto cognitivo grave. (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave:
- Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir.
- Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida.
- Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario.
- Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc.
- Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante.
- Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas.
- Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugaresfamiliares.
- El ritmo diurno está frecuentemente alterado.
- Casi siempre recuerda su nombre.
- Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno.
- Cambios emocionales y de personalidad bastante variables,como:
a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejo.
b) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza.
c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente inexistente.
d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo.
- GDS-7, defecto cognitivo muy grave. (MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable). Se corresponde con una demencia en estadio grave:
- Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos.
- Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación.
- Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación.
- El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer.
- Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicosgeneralizados y corticales.
VALORACIÓN COGNITIVA
La valoración cognitiva de un paciente con deterioro cognitivo o demencia debe complementarse con el examen físico. Es probable que los pacientes se sientan menos amenazados u ofendidos por preguntas acerca de sus capacidades cognitivas, si las preguntas se estructuran como parte de un examen físico. Además de aplicar una herramienta estandarizada de valoración como MMSE, los médicos también deben evaluar los dominios de funcionamiento cognitivo que no están bien representados en el MMSE, como el juicio y la percepción. El diagnóstico de demencia requiere que, además de una deficiencia de memoria, ocurra deterioro en otra dimensión de la función cognitiva como el lenguaje, memoria motora (apraxia) o funcionamiento ejecutor pobre. El lenguaje se puede valorar simplemente escuchando en busca de una falta de contenido con el diálogo del paciente o el uso de términos vagos para remplazar nombres. Puede resultar muy útil preguntar al paciente sobre cosas comunes en la habitación, si el lenguaje parece normal. Para valorar la apraxia, se le pregunta como se cepillaría los dientes, apagaría una cerilla o saludaría. Para diagnosticar agnosia (incapacidad para identificar objetos con los ojos cerrados) se le da una llave por ejemplo.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
La tomografía axial computerizada (TAC) de rutina o la revisión por medio de imágenes por resonancia magnética nuclear (RMN) en la evaluación de pacientes con demencia es aun controversial. Las pautas de consenso recomiendan el uso de la imagenología únicamente en pacientes con un inicio de síntomas relativamente reciente o rápido, jóvenes al momento del inicio de la enfermedad, o bien, signos o síntomas neurológicos para descartar las causas tratables de demencia como hematoma subdural, hidrocefalia o tumor.
Los datos de TAC o RM en la EA a menudo no son específicos ni diagnósticos, pero incluyen atrofia cerebral y ventriculomegalia anormal para la edad.
La tomografía por emisión de positrones (TEP), examina la medición del metabolismo de la glucosa en áreas específicas del cerebro y actualmente se estudia su efectividad en el diagnóstico de EA.
Actualmente sólo se puede asegurar estar delante de un enfermo de EA en el individuo fallecido, con el estudio postmortem del cerebro, donde se aprecian los nudos y ovillos neurofibrilares característicos de la enfermedad.
La tomografía por emisión de positrones es una técnica no invasiva de diagnóstico e investigación "in vivo" por imagen capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano, Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear como el SPECT, la PET se basa en detectar y analizar la distribución tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una vía intravenosa. Según que se desee estudiar se usan diferentes radiofármacos.
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