viernes, 26 de octubre de 2012

Aspectos clínicos del Ictus. La hemiplejia y su rehabilitación.


El ictus es la causa más común de incapacidad neurológica en la población adulta y responsable de un 25% de muertes en países desarrollados y causa de incapacidad en los ancianos. De las personas que sufren un ictus, 1/3 fallecerá, 1/3 vivirá con grave discapacidad y 1/3 se recuperará de manera satisfactoria.

La palabra ictus es sinónimo de ACV, que ya definimos en otro post como accidente cerebrovascular y establecimos los principios básicos de esta enfermedad, sus causas y su importancia.

Recordemos la importancia del cerebro, como el centro coordinador de todas las actividades de nuestro organismo, que precisa de un constante aporte de oxígeno y glucosa, y que cualquier interrupción de este flujo sanguíneo, bien por hemorragia o bien por trombo o embolia, podría suponer lesiones irreparables de diferente gravedad, según la extensión de la lesión.

Algunas de esas secuelas eran los problemas para la emisión del lenguaje, problemas para deglutir (disfagia), alteraciones motoras, y de todas ellas, la más importante y frecuente la hemiplejia.

El rasgo característico de la hemiplejia es la pérdida de movimiento voluntario con alteración del tono muscular y la sensibilidad en toda la extensión de uno de los lados del cuerpo. Es importante recordar que no se trata sólo de una pérdida de la movilidad voluntaria, sino también de los patrones normales de movimiento, con alteración del tono muscular, de la sensibilidad y la aparición de reacciones anormales estereotipadas.

En el cuidado de este tipo de pacientes es muy importante la integración de los cuidados de enfermería y la familia, un trabajo conjunto que sirva para llevar a cabo las adaptaciones necesarias en la casa, que le enseñe las posiciones adecuadas en la cama y en el sillón que previene la aparición de úlceras por presión tanto al paciente como a la familia. Se le enseña como hacer transferencias, como realizar un aseo correcto, tratando de implicar a la persona enferma en la medida de lo posible.

Aunque todos los cuidados son  importantes, sin lugar a duda en la fisioterapia recaerá el grueso del proceso rehabilitador, de ella dependerá en gran medida el éxito y la disminución de las secuelas. El tratamiento debe comenzar inmediatamente tras el establecimiento del cuadro, y en los primeros momentos se puede realizar 2 o 3 veces al día aunque sean 10 minutos.

Existen diferentes enfoques terapéuticos a la hora de enfrentarse a una hemiplejia, existe el método Kabat, Bobath, Brunstromm, cada uno con sus principios básicos, persiguiendo los mismos fines pero de diferente forma. En resumen lo que se pretende es disminuir el número de secuelas mediante las movilizaciones de todas las articulaciones, su estiramiento que evite rigideces y contracturas.

Tratar los síndromes dolorosos como el del hombro tan frecuente. Mejorar el equilibrio y la coordinación. Equilibrar la musculatura tanto de agonistas-antagonistas como respecto al lado contrario.

Dependiendo del estado en el que se encuentre inicialmente el paciente así será el tratamiento, puesto que no es lo mismo sufrir una hemorragia masiva que determina una parálisis total de media cuerpo, que un pequeño trombo que provoca un AIT (accidente isquémico transitorio) con leves secuelas.

Si partimos de un paciente gravemente afectado, lo normal es iniciar el tratamiento en la cama. En la cama se puede trabajar la movilidad del brazo, de la escápula, se puede fortalecer los abdominales, se puede ayudar del brazo sano para trabajar subida y bajada de brazos, entrecruzando los dedos y se puede trabajar el equilib rio de la pelvis, tratando de levantar los glúteos de la cama.





Tan pronto como la persona sea capaz de mantener la posición de sentado, sentaremos a la persona en el borde de la cama, aunque su nivel de consciencia no sea el óptimo, aquí trabajaremos el equilibrio.

Si la persona no mantiene el equilibrio, el trabajo inicial consiste en desequilibrar a la persona para tratar de estimular las reacciones de equilibrio, solicitaremos desequilibrios en todos los ángulos posibles.

Cuando la persona ya sea capaz de mantener la postura, se insistirá en que lo haga de manera adecuada, sin compensaciones, sin posiciones erróneas y cuando se consiga, se trabajará la movilización de brazos y piernas en la línea media, para que el paciente integre cual es la mitad exacta de su cuerpo y vuelva a distinguir los dos hemicuerpos.



Una vez se ha conseguido superar esta fase, la siguiente etapa es el paso de sedestación (sentado) a bipedestación (de pie). Se darán refuerzos en aquellos puntos donde se aprecia mayor inestabilidad, plantar el pie en el suelo, bloquear rodilla en extensión, elevar pelvis y dar el paso.



Se insistirá en el momento del paso, la carga de peso sobre la pierna afectada, cuidado en este momento, puesto que el pie apoyará en el suelo y hará el gesto de adelantar la pierna afecta, pero si los cuádriceps no son suficientemente potentes, aflojará y puede irse al suelo, hay que asegurarse de estar preparados para este paso, o de dar el apoyo en los sitios exactos.

Una vez se domina el control del tronco, de los brazos, tenemos unas piernas fuertes que sostienen el cuerpo y hay un equilibrio suficiente, se tratará de perfeccionar el resultado final, mediante ejercicios de subir y bajar escalones, de caminar hacia atrás, de hacer giros, de provocar desequilibrios en bipedestación.



Se ha tratado de resumir en muy pocos pasos un tratamiento que en realidad requiere de mucha práctica, de muchos conocimientos, que precisa de mucha fineza e imaginación por parte del terapeuta, pero un poco sirve de ejemplo básico de lo que se puede esperar del proceso rehabilitador.

Agradecimientos a Manual Cash de neurología para fisioterapeutas, de donde proceden las imágenes y de donde se ha apoyado este texto


jueves, 25 de octubre de 2012

Los refuerzos de la rodilla. Ligamentos Cruzados.


La rodilla es una de las articulaciones más complejas de nuestro organismo, aunque pueda parecer lo contrario por la sencillez de su movimiento, únicamente permite flexionar y extender y un grado mínimo de rotación. Estructuralmente la rodilla está preparada para moverse en todos los planos posibles, se podrían producir desplazamientos laterales y anteriores y posteriores de la tibia sobre el fémur, rotaciones amplias y por supuesto la flexión y la extensión. Sin embargo existen una serie de ligamentos que refuerzan la articulación y que limitan sus movimientos. En un post anterior vimos los ligamentos laterales y ahora veremos los ligamentos cruzados.

Ligamento cruzado anterior

Es probablemente el ligamento más importante de la rodilla, se llama cruzado porque se cruza entre sí con el ligamento cruzado posterior, nace en la parte anterior de la tibia y se dirige hacia atrás para insertarse en una carilla posterior del fémur. Su función es la de evitar el desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur.

 Este ligamento se puede romper tanto con traumatismo de alta y de baja energía, pero lo habitual es que ocurra tras un cambio brusco de dirección con la rodilla fija en el suelo. También se puede lesionar a veces con la pierna en el aire, al contraer con mucha brusquedad el cuádriceps, un shoot al aire en futbol. Se suele lesionar en su porción media más que en los extremos.

Clínica:

Normalmente la persona que sufre una lesión de LCA, se da cuenta de que algo se ha roto, hay una sensación de fallo, de inestabilidad, hay dolor pero no demasiado intenso. Se produce derrame articular en torno a las 12h después.

Diagnóstico:

Existen numerosas pruebas para evidenciar la lesión de este ligamento. Test de Lachman, test de cajón anterior, pivot shift, son algunas de ellas, en todas se trata de traer hacia delante la tibia sobre el fémur, incorporando rotación o sin ella, si el movimiento que se produce es demasiado exagerado respecto al normal, la prueba es positiva.



Si queremos confirmarlo con exploraciones complementarias, las radiografías sólo mostrarán si hay arrancamientos óseos asociados. Con la Resonancia obtenemos una imagen clara y concisa de lo ocurrido y la artroscopia se usará como prueba exploratoria al mismo tiempo que sirve para reconstruir las estructuras dañadas.

Dentro de las lesiones más graves que se puede dar, tenemos que hablar de la triada, que consiste en la rotura del ligamento lateral interno, lesión del ligamento cruzado anterior y de menisco interno, debido a esas fibras del LLI que lo unen a la cápsula articular, menisco y LCA, requiere siempre de cirugía y una larga rehabilitación.

La mayoría de cirugías en este tipo de lesiones son de sustitución, se cambia el ligamento dañado por injertos de tendón rotuliano, de LCA de cadáveres, de tendón de “pata de ganso” y otras más. Posteriormente se inicia la rehabilitación precoz que va destinada a controlar la inflamación y el derrame lo que mejorara la movilidad inicial, a base de crioterapia. Se realizará deambulación prematura que favorece la recuperación del tejido. Recuperar los grados de movimiento. Realizar un programa intensivo de electroestimulación y ejercicios de potenciación para proteger el injerto

Aunque se quiera acelerar mucho la recuperación, se estima que la vascularización idónea del injerto se produce entre el 4º y el 6º mes, por tanto forzar por encima de esos límites puede hacer fracasar la operación.

Ligamento Cruzado posterior

Este ligamento tiene como función principal evitar el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur. Va desde la parte posterior de la tibia y se cruza hacia delante para insertarse en la parte anterior del fémur.

Se lesiona con mucha menos frecuencia que el anterior, el mecanismo típico se produce con la rodilla flexionada a 90º, la tibia es empujada hacia dentro con violencia (accidentes de tráfico).

Clínica:

La persona que lo sufre refiere tumefacción leve, intenso dolor a diferencia del LCA, e impotencia funcional, lo más característico es dolor que aumenta al andar o al bajar escaleras, además de inestabilidad. Hay derrame pequeño y progresivo.

Diagnóstico:

Las maniobras más conocidas son el test del cajón posterior, con la rodilla flexionada en torno a 90 grados desplazamos la tibia hacia atrás, se apreciará traslación de la tibia sobre fémur. El signo de caída posterior consiste en que al tumbar a la persona con la cadera y rodilla flexionada a 90 grados, se aprecia como la tibia desciende.

Se confirmará de la misma forma que el LCA.

Tratamiento:

Será muy similar al LCA, mediante artroscopia se realiza la sustitución del ligamento por injertos que se pueden extraer del propio paciente mediante tendón rotuliano o pata de ganso o de cadáveres u otras alternativas. Posteriormente se inicia la rehabilitación, primero controlar el derrame y la inflamación y posteriormente reforzando la articulación, fortaleciendo musculatura para proteger el injerto. Realizar movilizaciones pasivas de la articulación para recuperar toda su amplitud.

Los refuerzos laterales de la rodilla. Ligamento lateral interno y externo


La rodilla es una de las articulaciones más complejas de nuestro organismo, aunque a priori no lo parezca por la sencillez de su movimiento, únicamente permite flexionar y extender y un grado mínimo de rotación. Estructuralmente la rodilla está preparada para moverse en todos los planos posibles, se podrían producir desplazamientos laterales de la tibia sobre el fémur, rotaciones amplias y por supuesto la flexión y la extensión. Sin embargo existen una serie de ligamentos que refuerzan la articulación y que limitan sus movimientos.

Ligamento lateral interno

 Este ligamento se extiende desde la parte inferior e interna del fémur hasta la porción proximal e interna de la tibia, una porción de este ligamento se fusiona con la cápsula articular y el menisco interno. Aproximadamente tiene unos 10 cm de longitud, es un ligamento plano, acintado, bien vascularizado.

Su objetivo al igual que el lateral externo, es limitar los desplazamientos laterales de la tibia sobre el fémur, en este caso limita los desplazamientos hacia fuera de la tibia, el valgo excesivo. Por tanto los movimientos que desplacen en exceso la tibia hacia fuera, pueden causar la lesión de este ligamento.

La lesión de un ligamento se considera esguince, grado I (ligera distensión), grado II (rotura de microfibras), grado III (rotura absoluta). Existe una patología con nombre propio, que consiste en la osificación (transformación en hueso por depósito de calcio) del ligamento, Síndrome de Pellegrini- Stieda.

Clínica:

Muy similar a la de cualquier esguince, con inflamación de la zona, con dolor de moderado a intenso en la cara interna, con sensación de dificultad para mover la rodilla, sensación de que la “rodilla se abre” si el ligamento es incompetente, bloqueo de rodilla si hay derrame intraarticular.

Diagnóstico:

Si conocemos el mecanismo de la lesión, observamos la rodilla y su aspecto y realizamos el test en varo y comprobamos como esa articulación se abre en exceso, podemos asegurar que hay lesión del ligamento lateral interno. Se pueden realizar radiografía en estrés, forzando ese movimiento en varo para observar la apertura de la articulación, pero sin duda la prueba que nos va a evidenciar el grado de lesión será la Resonancia.

Tratamiento:

Si estamos ante una lesión grado III con desgarro total del tejido ligamentosa, sólo queda como opción la cirugía de reconstrucción. Si la lesión es leve o moderada, la fisioterapia es el tratamiento indicado con terapias de contención de la inflamación como la crioterapia, vendajes compresivos, drenajes; terapias antiálgicas como electroterapia, ultrasonidos, masajes de la zona; Finalmente se procede a recuperar la zona lesionada con técnicas como el masaje de cyriax que mejora la circulación de la zona, realinea el tejido conjuntivo, deshace cicatrices y acelera la recuperación del ligamento. Si quedaran alteraciones del equilibrio, se realizarán trabajos de refuerzo muscular y propiocepción.

Ligamento lateral externo

 Este ligamento transcurre desde la cara externa e inferior del fémur hasta la cara exterior y superior del peroné. Su forma es cordonal por lo que se trata de un ligamento poco vascularizado. Es fácilmente palpable si colocamos la pierna en posición de 4, a nivel de la interlínea articular.

La función de este ligamento es la de limitar el deslizamiento de la tibia sobre el fémur hacia dentro,  ayuda a la estabilidad lateral de la rodilla junto a ligamento interno. No se encuentra adherido a ninguna estructura interna.

La lesión de un ligamento se considera esguince, grado I (ligera distensión), grado II (rotura de microfibras), grado III (rotura absoluta)

El mecanismo de lesión más frecuente es un movimiento que fuerce en valgo la rodilla en exceso, provocará la distensión o la rotura del ligamento. Un traumatismo directo de gran intensidad también puede lesionar el ligamento.

Clínica:

 Muy similar a la de cualquier esguince, con inflamación de la zona, con dolor de moderado a intenso en la cara externa, con sensación de dificultad para mover la rodilla, sensación de que la “rodilla se abre” si el ligamento es incompetente, bloqueo de rodilla si hay derrame intraarticular.

Diagnóstico:

 Igual que en el Ligamento interno, clínica de lesión ligamentosa y la diferencia en este caso es que la prueba que pone en evidencia la incompetencia del ligamento no es en varo, es forzar el valgo. La radiografía en estrés forzando el valgo y la Resonancia finalmente nos darán el grado de lesión.

Tratamiento:

 Nuevamente si hay destrucción total del ligamento habrá que recurrir a la cirugía para recomponerlo. En las lesiones leves o moderadas, en las etapas tempranas se tratará de contener la inflamación con las medidas ya conocidas y el control del dolor con el repertorio de medias físicas y farmacológicas necesarias. Hay que destacar que al tratarse de un ligamento cordonal y disponer de menor vascularización que un ligamento acintado, la rehabilitación no es tan sencilla, los procesos se alargan, aunque el tratamiento será muy similar. Si después del proceso de recuperación del tejido lesionado quedara inestabilidad en la rodilla, se procede a trabajar el equilibrio y potenciar los músculos cercanos para reforzar la zona.

Los Meniscos. ¿Que son? ¿Como se lesionan?


Los meniscos son unas estructuras de tejido fibrocartilaginoso que tienen forma de cuña que se sitúan en la periferia de la superficie articular de la tibia y tiene como función principal la de mejorar la congruencia de la articulación, es decir que el movimiento de la rodilla sea más fino. La rodilla no es la única articulación que tiene meniscos, aunque si son los más conocidos, puesto que en la articulación entre el esternón y las clavículas también existen meniscos, en la articulación entre mandíbula y el hueso del temporal del cráneo también hay meniscos.

En las articulaciones donde se hace preciso un mejor juego articular, porque las superficies de los huesos no son suficientemente congruentes, existen meniscos o rodetes, que es otro tipo de componente intraarticular, que en este caso lo que hace es aumentar la superficie de un hueso que va a formar parte de una articulación, en el hombro (art.glenohumeral).



Los meniscos de la articulación de la rodilla actúan como amortiguadores móviles que se encargan de distribuir la presión del fémur sobre la tibia y aumentan la elasticidad de dicha articulación.

En el caso de la rodilla existen dos meniscos, uno interno y otro externo. El externo es más ancho y más cerrado, parece una O, el interno es más abierto en la zona central y parece una C, como regla para recordarlos CO. Sin querer detallar la anatomía de la rodilla, diremos que el menisco interno tiene conexiones con la cápsula articular y con el ligamento lateral interno (LLI), lo que le hace mucho más vulnerable y se lesiona con más frecuencia que el exterior, el menisco externo es mucho más móvil y se adapta mejor al movimiento.

Causas de lesión de meniscos:

Como habíamos dicho con anterioridad, los meniscos tienen la función principal de amortiguar las cargas sobre la rodilla. La presión máxima sobre la rodilla la encontramos en la flexión total, en ese momento de máxima tensión si tras la caída de un salto de mucha intensidad, además se produce una rotación forzada, se dan los mecanismos perfectos para partir la estructura del menisco. Se puede romper de manera brusca, oiríamos hasta un chasquido en el momento de su rotura, o paulatinamente se pueden ir dañando a consecuencia de sobreesfuerzos repetidos, en futbolistas, jugadores de baloncesto, voleibol y otros deportes con muchos saltos y flexiones maximales de rodilla. Con el paso de los años, los meniscos pierden elasticidad y es fácil que se rompan con traumatismos menores.



Clínica:

 El principal síntoma que aparece es dolor, que se puede limitar a la parte anterior interna de la rodilla, en el menisco interno, y en la parte anterior externa en el menisco externo, si el dolor y el daño meniscal es grande, el dolor se puede extender por toda la rodilla sin un punto concreto.

Ocurre que cuando se rompe el menisco, se puede desprender un fragmento y establecerse en cualquier parte de la articulación, pudiendo producir bloqueos del movimiento, bloqueos articulares, a esto se le llama ratón articular, el fragmento se desplaza suelto por la articulación hasta que se fija en un sitio, bloqueando la rodilla.

Métodos de diagnóstico:

Existen multitud de pruebas que buscan poner en evidencia la aparición de dolor por rotura de meniscos que son de obligado conocimiento por parte del profesional que inspecciona la rodilla. Pruebas como el test de McMurray, Steinman I y II, Appley en compresión y en distensión, Bragard y otros más, sirviéndose de determinadas posiciones de la rodilla y realizando presión y rotaciones ponen de manifiesto el daño meniscal.



Si se sospecha la rotura, la resonancia es probablemente la siguiente prueba a realizar que confirme la lesión.

Si estamos seguros del diagnóstico, podemos usar como prueba complementaria la artroscopia y al mismo tiempo que observas el grado de lesión, se realiza su limpieza y tratamos el problema, observando además si hay lesiones asociadas de otras estructuras y repararlas también.


 Tratamiento:

 El tratamiento inicial es la cirugía por artroscopia, que elimine la porción dañada de menisco. Puesto que es una cirugía bastante discreta, la recuperación de la movilidad básica es inmediata, pudiendo recuperar la deambulación a los pocos días en descarga relativa, con la ayuda de una muleta. Conforme pasen las secuelas de la cirugía, como la inflamación, y el médico lo autorice, comenzará el proceso de rehabilitación. El fisioterapeuta tendrá que recuperar esa rodilla, devolviéndole su movilidad total y recuperando posteriormente la fuerza muscular, el equilibrio y la capacidad para soportar cargas en esa articulación.

Las personas con menistectomía parcial y sobre total, sufrirán de artrosis precoz en esa rodilla, pero por normal general, después de la cirugía y del proceso rehabilitador, la persona puede recuperar su actividad normal en unos 5 o 6 meses, siempre dependerá de la gravedad de la lesión y de la actividad a retomar.

La lucha contra el dolor. Electroanalgesia en Fisioterapia: El TENS.


La lucha contra el dolor supone sin lugar a duda el reto más importante en cada una de las disciplinas de las ciencias de la salud, constituye el principal síntoma en el proceso de enfermedad, un alto porcentaje de personas no prestan atención a una patología al no ser que venga acompañada con dolor. En el campo de la farmacología existen medidas analgésicas de diferente potencia, desde leves a potentes analgésicos como la morfina y sus derivados.

Sin embargo el hecho de tener que recurrir a los medicamentos supone un inconveniente en mucho tipo de pacientes, puesto que algunos de mediana edad, se ven teniendo que tomar pastillas durante 40 o 50 años y temen a sus posibles consecuencias.

Es por ello que la analgesia a través de medios físicos supone una buena alternativa. En el ámbito de la fisioterapia, existen muchas técnicas enfocadas a aliviar el dolor, en este caso nos referiremos al TENS.

TENS son las siglas de Transcutaneous electrical nerve stimulation, en español es un equipo de estimulación eléctrica nerviosa transcutánea. Posiblemente sea el equipo más sencillo y más básico de todos y por eso empezaremos explicando su funcionamiento para posteriormente hablar de métodos complejos.

El TENS es un aparato que emite corrientes de baja frecuencia a través de dos electrodos que se aplican sobre la piel, es estimulación exógena. El paciente nota una sensación como de pequeñas agujas, o ligero hormigueo sobre la zona de aplicación. Se utiliza para tratar el dolor tanto crónico como agudo y la gran ventaja es que apenas tiene efectos secundarios aunque si contraindicaciones.

El TENS tiene varias modalidades, pudiendo modificar algunos de los parámetros dependiendo de lo que nos interese, se puede cambiar la frecuencia de onda, la duración del impulso, el tipo de corriente, la forma de onda. Esto es mejor dejarlo en manos del fisioterapeuta que decida cual interesa en cada caso.

El funcionamiento de este aparato se basa en la teoría del “Gate Control” o “teoría de la compuerta” que fue descrita por los doctores Malzack y Wall en 1965.

La teoría de la compuerta dice lo siguiente: El dolor crónico se transmite desde la zona lesionada hacia el cerebro a través de fibras nerviosas lentas del tipo C, esta información se manda a través del nervio hasta la médula espinal y de la médula asciende al cerebro, que procesa la información, haciéndonos conscientes del problema.

El dolor agudo al tratarse de un proceso nuevo, intenso, se transmite por fibras tipo A, que son de transmisión rápida, que tratan de avisar al cerebro a toda prisa que hay una lesión y que hay que prestarle atención. Por esto el dolor agudo es intenso, irritante, insoportable a veces y el dolor crónico es difuso, sordo, inconstante.

La información recogida en las terminaciones nerviosas, se manda a la médula espinal antes de subir al cerebro y es a este nivel donde se produce la teoría de la compuerta. Según la teoría si nosotros incidimos, con estímulos externos, en este caso los estímulos eléctricos del TENS, si saturamos de estimulación eléctrica rápida, esta zona de la médula, ocurrirá que llegan muchos impulsos eléctricos rápidos y pocos impulsos dolorosos lentos.



En otras palabras es como si pretende entrar a través de una puerta estrecha mucha gente, gente muy rápida, que se cuela a toda velocidad, y gente lenta que no encuentra su oportunidad de pasar por que se les adelantan los rápidos.

El dolor además tiene un importante componente psicológico, cuando existe dolor, nuestro cerebro se centra en él, manda toda su atención a esa zona, para que no nos olvidemos de ella, si nosotros conseguimos desviar la atención del problema, es posible modular la intensidad con que se percibe el dolor. Por tanto, tanto si sobreestimulamos la médula espinal y bloqueamos los impulsos del dolor, como si distraemos al cerebro mediante estímulos eléctricos, el resultado final es que mediante la utilización de estos aparatos, podemos lograr el alivio de la sensación dolorosa.

El TENS aunque sencillo, supone una alternativa muy importante a las medicaciones analgésicas, se puede usar durante horas al día y se trata de aparatos pequeños portátiles que se pueden llevar encima incluso mientras se trabaja, en pacientes terminales que precisan de medicaciones muy potentes, se puede usar concomitantemente, en dolor por miembro fantasma, neuralgias, artrosis y otros muchos procesos más.

El TENS tiene algunas contraindicaciones, por ejemplo no se debe usar en embarazadas, ni en personas portadoras de marcapasos, no se recomienda usarlo en zonas cercanas a los ojos, en genitales, en cardiópatas, en enfermedades raras, en trayecto de arteria carótida, en piel lesionada.

¿Porqué envejecemos?. Teorías actuales sobre el envejecimiento celular.


El envejecimiento o senescencia es el conjunto de modificaciones morfológicas y fisiológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos, que supone una disminución de la capacidad de adaptación en cada uno de los órganos, aparatos y sistemas, así como de la capacidad de respuesta a los agentes lesivos (noxas) que inciden en el individuo.

Es difícil determinar el momento en que éste se inicia, algunos autores consideran que se manifiesta a partir del momento de la máxima vitalidad alrededor de los 30 años en el hombre.



Probablemente, el envejecimiento (al contrario del crecimiento) no es un fenómeno genéticamente programado. En la actualidad el período de vida del ser humano se cuantifica con un máximo de 120 años, cuando los fenómenos intrínsecos del crecimiento y del envejecimiento se desarrollan en un medio adecuado. De no ser así, la duración cronológica de la vida humana se reduce proporcionalmente, aún cuando el espacio biológico sea en todos los individuos el mismo. Se comprende como espacio biológico la totalidad de ciclos completos de actividades celulares o de órganos que un individuo realiza desde que nace hasta que llega a su muerte fisiológica. Cuando se agota sucede la muerte.

Es importante distinguir entre envejecimiento fisiológico y envejecimiento patológico, el primero de ellos hace referencia al efecto del paso del tiempo sobre los órganos y los sistemas de nuestro cuerpo, el envejecimiento patológico además del paso del tiempo se incluye el deterioro acelerado de las estructuras del cuerpo a causa de enfermedades o las secuelas patológicas que quedan como consecuencia de dichas enfermedades.

Teorías del Envejecimiento:


Existen diferentes teorías que tratan de explicar porque se producen cambios en nuestro organismo que hacen que éste vaya perdiendo funcionalidad, elasticidad, se vuelva frágil, y finalmente nos conducen a la muerte.

Actualmente se cree que el envejecimiento de nuestro organismo se debe a las macromoléculas que componen nuestro cuerpo (ácidos nucleicos, proteínas y lípidos) se van acumulando errores y daños en su síntesis, que van provocando su pérdida de función. Como consecuencia de estas alteraciones, se altera el funcionamiento normal de las células  lo que conduce a un mal funcionamiento de los diferentes órganos. Nuestro organismo es un sistema dinámico, en estado de degradación y reparación permanente. El envejecimiento provoca una ruptura en ese equilibrio, rompiéndose la balanza hacia el lado de los procesos de degradación, quedando disminuida la capacidad de regeneración. En la ruptura del equilibrio dinámico, intervienen factores muy variados: influencias genéticas, comportamentales y ambientales pueden afectar de manera positiva o negativa en cada lado de la balanza.

La acumulación de daños en las moléculas endógenas durante el envejecimiento se debe a varios tipos de fenómenos:

Radicales libres

El proceso normal de producción de energía en nuestras células, esencial para mantener las funciones vitales, tiene lugar en el interior de las mitocondrias. De manera colateral, durante este proceso se generan especies reactivas del oxígeno (ERO, en inglés ROS, de reactive oxygen species) que son compuestos moleculares inestables, extremadamente reactivos,5 que alteran todos los componentes celulares (ádicos nucleicos, proteínas y lípidos). Se ha calculado que cada molécula de ADN contenida en cada una de nuestras células es objeto de 10.000 ataques por día por parte de los radicales libres.

El ADN contenido en el interior de las mitocondrias está mucho más expuesto que el ADN del núcleo, ya que está más próximo a la fuente de los ERO y está menos protegido, al carecer de histonas. Puesto que el ADN mitocondrial codifica sobre todo para componentes de la maquinaria de producción de energía, estos componentes acumulan alteraciones que contribuyen a disminuir su funcionalidad, lo que produce una disminución de la producción de energía (ATP) detectable a partir de los 50 años. Cuando la producción de ATP disminuye por debajo de un umbral, la célula deviene incompetente, por lo que se desencadena el proceso de muerte celular por apoptosis, de manera que disminuye el número de células productoras de energía, que contribuye al proceso de envejecimiento.



Para protegerse de los radicales libres de oxígeno (entre los que se encuentran el ion superóxido, el peróxido de hidrógeno o el ion hidroxilo, que es el más tóxico), el plasma, los fluidos tisulares y las células poseen mecanismos antioxidantes, entre los que se encuentran: la enzima superoxido dismutasa, que convierte el anión superóxido en peróxido de hidrógeno; la enzima catalasa, que detoxifica el peróxido de hidrógeno para evitar que se convierta en hidroxilo; la glutatión peroxidasa, otro potente detoxificador del peróxido de hidrógeno; el ácido úrico,6 un potente antioxidante presente en el plasma en una concentración mucho mayor que el ascorbato (vitamina C); la proteína ceruloplasmina, la principal transportadora de cobre en el suero; la fracción plasmática libre de hierro de la proteína transferrina.

Además existen compuestos de origen alimentario con capacidad antioxidante que también intervienen en la neutralización de los ERO: el α-tocoferol (vitamina E), liposoluble, con capacidad de protección de las membranas celulares; los carotenoides (como el β-caroteno) y los polifenoles (como el ácido caféico y la quercetina);el ascorbato (vitamina C), hidrosoluble, capaz de regenerar los demás antioxidantes, como el glutatión o el α-tocoferol.

Por ello, el efecto negativo de los ERO se observa si se produce un desequilibrio debido a una producción exagerada de estas sustancias o por una disminución de los sistemas de defensa, enzimáticos y no enzimáticos.

Son muchos los estudios que defienden que esta parece ser la teoría más acertada, a pesar de ser una de la más antiguas, las nuevos métodos de estudios han hecho que esta opción gane fuerza y claridad, incluso algunas vías de investigación aseguran que bloqueando la acción de los radicales libres podrían conseguir alcanzar la inmortalidad de las células.

Glicación

El azúcar, al ser ingerido directamente o absorbido a través de algunos alimentos, se transforma en glucosa dentro de nuestro organismo. Si esta glucosa es excesiva, no encuentra vehículo que la transporte a las células y termina uniéndose a las proteínas. Esta unión indebida se llama glicación y deteriora y acaba inutilizando las proteínas.

A medida que los seres humanos crecen, la recuperación de las proteínas es más lenta y menos efectiva por lo que aumentan las proteínas oxidadas y glicadas en todo el cuerpo.

Ya que el cuerpo humano ésta compuesto en su mayoría por proteínas, el daño que le produce el proceso de glicación a las proteínas da lugar a un deterioro de todos los órganos vitales (pulmón, hígado, cerebro, riñones y corazón).

La glicación es tan grave que los científicos tienden a considerar el exceso de glucosa sanguínea como la segunda gran catástrofe metabólica que ataca al organismo envejecido, después de la oxidación.

De hecho, los desórdenes vasculares, neurológicos y de la visión, tienen su origen en los procesos de glicación, donde las moléculas de glucosa se atan a las proteínas, como si las estuvieran caramelizando, quitándoles así toda su funcionalidad. Los efectos más importantes que la glicación produce son: En la sangre deteriora las uniones de las células endoteliales. El cuerpo intenta reparar estas uniones empleando colesterol, lo cual conduce a generar placas de ateroma. Además, la glicación destruye la autorregulación sanguínea mediante la cual se estabiliza la presión arterial.

En los ojos cuando la glucosa ataca las proteínas oculares, estas células van pasando de proporcionar una visión clara a una borrosa. Conducirá tardíamente a la conocida retinopatía diabética y finalmente a ceguera.

En la piel provoca la pérdida de elasticidad y tersura.

En los tejidos conectivos cuando el colágeno se deteriora, se amplifican los dolores articulares; en último término se produce la artritis.

En los pulmones, el deterioro del colágeno, disminuye la elasticidad de los mismos, disminuyendo la entrada-salida de aire y puede conducir a insuficiencia respiratoria.
En el cerebro: Provoca daño de las células recubiertas por mielina. Esto ocasiona alteración de la sensiblidad. En diabéticos de larga evolución son bien conocidas las neuropatías periféricas, que junto a microangiopatías son las causantes en muchos casos de las amputaciones de dedos o MMII.

Senescencia celular: los telómeros

Los telómeros son las regiones de los extremos de los cromosomas y están compuestos de secuencias repetitivas de ADN que no codifican para ningún gen en particular. Una de sus funciones esenciales es la de proteger al resto del cromosoma de la degradación y de la unión de los extremos del ADN entre sí por enzimas reparadoras.  Si bien la célula duplica su ADN previamente a la división no es capaz de copiar la totalidad de la secuencia del telómero y, como resultado, el telómero se hace más corto en cada replicación, perdiéndose alrededor de 50 a 200 nucleótidos en cada ciclo de división celular.

El desgaste del telómero con la sucesión de ciclos celulares, impide su función protectora, con lo que el cromosoma se hace inestable, aparecen errores en la segregación durante la mitosis, anomalías genéticas y diversos tipos de mutaciones. Las células que presentan estos defectos, no sólo son incapaces de duplicarse, sino que dejan de ser viables, activándose los procesos de muerte celular programada.



En el pasado, los científicos se habían percatado de que el envejecimiento está a menudo asociado al acortamiento excesivo de las extremidades del ADN, los llamados telómeros. Los telómeros se acortan a cada replicación sucesiva (de la célula originaria a las dos primeras hijas, de éstas a las siguientes cuatro y así sucesivamente), y en un determinado momento se vuelven demasiado cortos. El fenómeno del telómero demasiado corto está vinculado, por tanto, al fenómeno del envejecimiento.

Otras teorías históricas que han tratado de explicar el proceso del envejecimiento son las siguientes:

Teoría de la intoxicación por sustancias intrínsecas. También se llama teoría de la autointoxicación. Durante la vida se acumulan sustancias de desecho, tóxicas, en el interior o exterior de la célula como la lipofuscina y otros pigmentos, creatinina, colesterol en las placas de ateroma (aterosclerosis) que son productos del metabolismo celular.

Teoría del trastorno glandular o endocrino: considera que los órganos endocrinos hipofuncionantes, como hipogonadismo, son los responsables del envejecimiento debido a las observaciones de eunucos, hipotiroideos y diabéticos, que envejecen precozmente.

Teoría de los genes. Desde al año 2006, científicos genetistas han descubierto que la inactivación de uno o varios genes podría ser la causa del enjecimiento, este gen denominado WRN al sufrir alteraciones provoca el proceso gerontológico.

Geriatría y Gerontología. Principios básicos.


La Geriatría es la rama de la medicina que se encarga del estudio de las personas de edad avanzada, considerando edad avanzada, todas aquellas que superan los 60 años. Junto al concepto de Geriatría, suele aparecer el de Gerontología, que hace referencia a la rama de la medicina que estudia los fenómenos relacionados con el envejecimiento. En parte, la disciplina de la medicina geriátrica se origina debido a que las personas de edad avanzada además de presentar las mismas enfermedades que los adultos, también presentan entes patológicos propios de la edad, que no aparecen en otro período de la vida, de ahí que sea necesario formar especialistas en este área. En España este hecho se hace especialmente relevante, puesto que nuestra sociedad se dirige cada vez más a un modelo donde las personas de edad avanzada sean las más abundantes.
La Geriatría es una especialidad joven comparada con otras, aunque no tanto como pudiera parecer. El término geriatría se usa por primera vez en los años 40 en el Reino Unido gracias a la intuición de Marjorie Warren. Enfermera supervisora y posteriormente graduada en Medicina. Warren observó en las salas de crónicos de los hospitales donde trabajó, como existían muchos ancianos con enfermedades no diagnosticadas ni tratadas. Demostró como muchos de estos ancianos crónicos e inválidos, tras una correcta valoración y unos cuidados clínicos y de rehabilitación adecuados, obtenían grandes recuperaciones que les permitían integrarse de nuevo con su familia o en la comunidad.Este proceso iniciado por la Dra. Warren culmina con la creación de la especialidad en el Reino Unido en 1946. En España, en contra de lo que pudiera parecer y de forma pionera, nace muy poco después la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología presidida por el profesor Beltrán Báguena. Cuenta en su fundación con los auspicios de grandes figuras de la medicina española como Marañón y Teófilo Hernando entre otros.

Por Gerontología entendemos la ciencia que estudia los procesos de envejecimiento. No se limita al estudio del hombre sino que más bien es el estudio del envejecimiento en todos los seres vivos. Abarca muchas disciplinas que van desde la investigación básica o experimental que se pueda ocupar de los aspectos biológicos del envejecer, hasta aspectos psicológicos, sociológicos, sociales. También y como hemos dicho anteriormente incluye aspectos clínicos.
Existen por tanto muchos apellidos que acompañan al término Gerontología: biogerontología, gerontología social, geriatría... Todos estos aspectos han tenido un enorme desarrollo e interés en las últimas décadas tanto en la sociedad como en la comunidad científica.

¿Cual es la importancia hoy de la Geriatría y la Gerontología?
El principal motivo que despierta el interés de esta rama de la medicina es el progresivo envejecimiento de la sociedad y los individuos. La esperanza de vida es cada vez mayor, en España ascendió hasta los 82 años en 2010, según el estudio Indicadores demográficos básicos publicado ayer por el INE. En un solo ejercicio, la esperanza de vida se incrementó de forma notable, en 0,4 años para los hombres y 0,3 para las mujeres. Pese a esta tendencia convergente, la diferencia entre sexos sigue siendo elevada, situándose en los 78,9 y 84,9 años respectivamente. Si a esto le sumamos la baja natalidad, que cada año desciende un poco más, nos encontramos con una población cada vez más envejecida

Además cabe destacar, el hecho de que cada vez hay más personas que superan los 80 años, lo que algunos científicos no dudan en calificar como 4ª edad. Debe de quedar claro, que envejecer no es sinónimo de enfermar, el proceso natural de cumplir años, no debe asociarse indisolublemente al de la aparición de enfermedades, pero si que debemos ser conscientes de que el riesgo es mayor, que aparecen patologías degenerativas crónicas, aparece mayor riesgo de caídas, alteraciones en los órganos de los sentidos, disminución de agudeza visual, auditiva, anosmia y un largo número de enfermedades que pueden aparecer o no, por eso debemos conocerlas, distinguir sus peculiaridades, para así saber identificarlas y dar un correcto tratamiento.

¿Cuales deben ser los objetivos de la Geriatría?
  • Prevenir la aparición de enfermedad. El primordial objetivo, al igual que cualquier rama de la medicina, debiera ser la prevención, adelantarse a la aparición de la enfermedad, poner los medios y evitar los factores de riesgo que nos pueden llevar a enfermar.
  • Evitar la dependencia, se debe luchar contra la cronificación de las patologías, que en muchos casos derivará en invalidez, hacer todo lo posible para que lleguen a una situación de dependencia absoluta, sólo aquellos casos que resulten completamente inevitables. Para ello se debe dar un enfoque global, individual, conocer cada caso, para abordar los aspectos médicos, sociales y psicológicos. Resulta imprescindible elaborar una valoración geriátrica integral, que incluya el mayor número de aspectos posibles de cada área, para dar un conocimiento inicial del estado de la persona, establecer unos objetivos para mejorar aquellas cosas que se puedan mejorar, establecer un tratamiento concreto con el cual conseguirlo. Es por tanto un trabajo multidisciplinar, donde cada profesional de las ciencias de la salud, tiene algo que aportar, médicos, enfermeros, fisioterapeutas y psicólogos.
  • Rehabilitara las personas que han perdido sus capacidades funcionales, con el fin de evitar en la medida de lo posible la discapacidad permanente.
  • Adaptar los objetivos. Puesto que las necesidades de las personas mayores son cambiantes, pueden aparecer nuevas patologías, agravarse las ya existentes, o curarse, hay que estudiar las variaciones respecto a la situación inicial, modificar los tratamientos y adaptar los objetivos constantemente para conseguir las metas propuestas. Incluso en caso de no existir variaciones, es preciso llevar a cabo revaloraciones semestrales cuanto menos, en los que se vuelva a estudiar cada caso y se analicen los posibles cambios.
¿De que medios dispone la Geriatría para conseguir sus objetivos?
  • La Valoración Geriátrica Integral. Es la esencia de la Geriatría. Es el proceso de diagnóstico en Geriatría para establecer un plan de objetivos y cuidados en el anciano. Debe atender a todas las dimensiones que pueden influir en la salud del mismo.
  • Problemas médicos incluyendo aspectos de nutrición, estado de los órganos de los sentidos, salud bucodental, síndromes geriátricos, etc
  • Evaluación de las capacidades funcionales.
  • Valoración mental, atendiendo a los problemas cognitivos y afectivos de los ancianos
  • Valoración social, atendiendo a la situación y necesidades sociales del individuo.
  • Equipo multidisciplinar. Supone la integración de un equipo de varios profesionales: médico geriatra, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo y asistente social. Deben trabajar de forma coordinada en torno al plan de objetivos y cuidados establecido para cada anciano.
  • Niveles asistenciales. Adaptados a las diferentes situaciones de enfermedad de los pacientes como se ha comentado.
En este apartado dedicado exclusivamente a la geriatría y gerontología iremos poco a poco explicando todos estos puntos, las características del envejecimiento, patologías propias de la edad, aspectos sociales, físicos, mentales, ambientales.